多学科糖尿病照护团队建设与实践的研究进展

作者 赵雪 黄金

中华护理杂志 2017 年 3 月第 52 卷第 3 期

【关键词】糖尿病； 多学科； 护理

【Key words】Diabetes Mellitus； Multidiscipline；Nursing Care

糖尿病是当前严重威胁人类健康的最重要的非传染性疾病之一。WHO⋯认为到2035 年。糖尿病患病人数将由目前的 3．82 亿增至 5．92 亿。多学科糖尿病照护团队(multidisciplinary diabetes care team，MDCT)是有效的糖尿病管理模式，其已被证实能够降低糖尿病并发症的发生率．提高患者的治疗依从性并增加患者的满意度。目前，我国对 MDCT 的概念、成员的构成认识欠明确，其运作模式也尚未建立统一的标准。本文对 MDCT 的概念及成员构成、MDCT 成员职责及相互关系、MDCT 的运作模式、现代化信息技术在 MDCT 中的应用现状、MDCT的管理等方面进行综述，旨在为我国 MDCT 规范化建设和运作提供借鉴。

l MDCT 的概念及成员构成

1．1 MDCT 的概念

高质量的糖尿病护理不止是血糖的管理，还包括糖尿病状态的管理[蚓。MDCT是由不同的卫生保健专业人员构成．旨在根据患者的个体情况及具体需求实施以患者为中心的个体化照护[6]。MDCT 的核心在于“协作”[7]，其主要目标是培养糖尿病患者独立自我照顾的能力．达到帮助患者血糖达标，减少并发症的风险。

1．2 MDCT 成员构成

MDCT 成员的构成取决于临床角色及在团队中的职能[10j。国外 MDCT 成员主要包括：内分泌专家、认证的糖尿病教育者、药物治疗师、营养师、运动治疗师、心理咨询师、社会工作者及其他协作者等[8，11]。而针对不同类型的糖尿病患者，MDCT 成员的构成及团队核心也不同，妊娠期糖尿病患者的 MDCT 由内分泌学家、产科医生、教育护士、营养师和社会工作者构成[12]；针对年幼的患者，家庭成员为 MDCT 的核心：而青少年糖尿病患者，其自身是 MDCT 核心[8]。我国 MDCT多在医院内开展。2008 年，袁丽等 m]调查研究显示。92％医院设立有糖尿病教育小组，成员构成主要以内分泌医生和糖尿病教育护士为主，其他专业人员相对较少。近年来，随着多学科概念的普及．我国 MDCT 的构成成员也逐渐增多，包括内分泌科医生、营养师、糖尿病专科护士、糖尿病联络护士、其他专科医生(心血管内科、眼科、肾内科、足科医生)以及心理咨询师等[14]，其核心和关键成员为患者本人[6|。

1．3 MDCT 成员职责及相互关系

MDCT 成员间为平等合作的关系，旨在为糖尿病患者提供个体化的指导。国外糖尿病专科医生主要负责与患者探讨健康问题。设定目标并制订糖尿病管理计划。糖尿病护理教育者主要参与糖尿病患者及其家属的教育，包括血糖监测及药物治疗作用等，同时担任患者的个案管理者，协调患者与团队间的沟通。营养师的工作重点是分析糖尿病患者的膳食摄入量和进食行为，了解糖尿病患者的饮食选择，同时提供患者膳食计划指导。运动治疗师则根据患者的目标、能力及资源。为患者量身制订个体化的运动计划。社会工作者则负责对患者家庭结构及社会资源进行详细评估，寻找并减少患者的生活压力源。药物治疗师为患者提供一个综合性的药物评估，以提高药物的效果，减少不良事件的发生。糖尿病患者因压力、焦虑和其他情绪压力等导致疾病控制不良，心理咨询师、精神科医生通过控制和解决这些障碍促进患者的行为改变。

我国 MDCT 的活动场所主要在医院，内分泌科医生主要负责糖尿病患者的治疗会诊；糖尿病专科护士主要负责制订糖尿病专科护理操作规范及流程，参与护理疑难病例的会诊：营养师主要负责制订糖尿病餐：其他专科医生则负责相应糖尿病并发症的治疗与会诊：联络护士的主要职责为其所在科室糖尿病患者提供糖尿病的相关护理知识和健康教育，同时承担其科室其他护士糖尿病知识的培训和指导[13t16]。国外 MDCT 成员更多的是对糖尿病患者进行指导和协助。而我国MDCT 更多关注糖尿病患者的院内治疗及护理，且不重视患者的主动参与性．缺乏对患者家庭及社会支持情况的评估。对患者出院后的延伸照顾不够。因此，我国在构建 MDCT 时应明确糖尿病患者也是 MDCT 的一员，团队其他成员主要为其提供支持，协助其进行管理。

2 MDCT 的运作模式

2．1 MDCT 传统运作模式

国外 MDCT 多运用于糖尿病专业护理中心，初级卫生保健等机构。这些 MDCT的运作模式主要包括 2 种：“一站式”运作模式和共享医疗的运作模式。“一站式”运作模式：集医疗保健、个体化糖尿病教育、营养治疗、运动和生活方式指导、监测药物效果为一体．为患者提供一个高度个性化的方案以改善糖尿病患者的治疗效果，降低医疗总成本[5]。共享医疗的运作模式：以 8～20 例糖尿病患者为 1 组共同接受多学科诊疗，通过小组讨论和教育，实现信息共享。

我国 MDCT 的运作模式与国外存在差异，宋亚军等 m3MDCT 的运作模式为床边教育、集体教育、定期课堂教育(课后由专科医生和营养师进行答疑)、门诊教育和随访，未具体说明团队成员间的沟通协作方法和个体化的指导内容。石新芳等口鲫 MDCT 的运行模式为团队成员负责本病区糖尿病患者的评估及教．并将问题及时反馈给 MDCT 专业人员，再制订个体化、全方位的治疗方案。目前我国 MDCT 尚未形成固定的运作模式，与国外比较，我国 MDCT 运作并未体现多学科间的交流协作，更多是的各司其职。

2．2 现代化信息技术在 MDCT 中的应用

手机和计算机等通讯技术已逐渐运用于糖尿病管理，不仅可促进糖尿病患者参与疾病的管理，还可促进团队成员之间的互动交流，制订新的糖尿病治疗方案，改善疾病的控制[7]。Niven 等㈨研究表明，通过建立多学科专业人员工作的网站，医务人员能及时了解患者信息并处理患者的需求。为患者提供更加统一和有效的照顾。在半农村地区设立移动糖尿病护理站，通过建立计算机数据库，快速准确地录入、检索患者信息，保证所有患者可访问该程序，接受营养评估。与糖尿病教育护士进行互动。郑晓萌等陇 3 针对存在特殊问题的糖尿病患者采用“每月定期+突发情况电话会议”的形式讨论患者健康问题后再对患者进行多学科会诊。张西菊等∞1 组建病友通讯群，为糖尿病患者提供交流平台。目前 MDCT 信息技术运用尚不成熟，如何保证通讯的及时性、记录的方便性、信息的完整性、沟通及反馈的便利性等少见报告．更多的潜能有待开发。

3 MDCT 的管理

3．1 加强 MDCT 成员间的协作

Wigert 等认为，促进和维护 MDCT 有效运作的 3 个要素包括：①建立团队与患者及其家庭的长期联系；②多学科团队成员间的协作；③完善的电子档案确保足够的证据支持。McComb 等‘24 认为，团队协作能力的评估包括团队的领导力、相互监督行为、备份行为、适应性和团队定位以及协调机制。Deering 等㈣认为，MDCT 的服务对象来自于临床各科室，在不同的诊疗中其主导者可能会改变。所以情境领导是 MDCT 的有效管理方式。明确目标是 MDCT 发展的重要核心，团队成员必须意识到自己是团队的一员，应同心协力共同完成既定目标㈣。未来如何加强和协调 MDCT 成员间的协作。是下一步研究的方向。

3．2 注重 MDCT 成员的培训

MDCT 的培训不应仅限于成员的知识储备，还包括成员间的协作能力。Deering 等‘253 发现，利用仿真模拟进行实践技能的培训，训练 MDCT 成员的沟通、角色澄清及相互支持的能力，有利于提高患者的安全性、临床结局以及加强团队成员之问的沟通交流技能。目前．我国针对 MDCT 成员间协作能力的培训研究较少，有待进一步研究。

3．3 完善 MDCT 评价管理体系

Deneckere 等㈣认为，MDCT 评价指标应从团队的背景结构、照顾过程以及结果 3 方面进行构建，而其管理应从团队成员的关系、团队领导的质量、团队协作及对协作的认识等方面进行。我国主要以对护士理论知识和操作技能的考核为主，并以糖尿病患者健康状况改善作为 MDCT 的绩效考核[猢]。孙慧伶等研究表明．质量改善模型有助于提高团队成员的临床实践、专科培训、护理会诊、工作反馈和资料收集等方面能力，利于发挥团队效能，提高综合质量。评价体系的构建可以从以结果为基础的评价、过程评价和发展评价 3 个方面进行[31]。目前我国对于团队管理的研究相对较少。管理制度的建立，如制订标准化的团队考核与评价标准、持续质量控制标准及患者的评价指标等均有待进一步探索。

3．4 在 MDCT 中应用现代化信息技术

有研究表明，在 MDCT 中发展移动应用程序可以促进患者健康。糖尿病管理移动应用程序能实时采集患者生命体征信息，实现信息采集、传输、储存功能，通过信息技术、通信技术及计算机技术对获取的体征信息进行处理，为医生制订糖尿病管理方案提供依据，医生通过平台将制订的疾病管理处方传递给糖尿病患者，降低了糖尿病患者自我管理的门槛阱]。利用手机、电话、互联网、移动医疗等现代化信息技术开展 MDCT 管理方案，建立院内 MDCT网络工作平台，集信息采集与处理、知识共享、协作、团队管理于一体，完善MDCT 运行模式是未来的研究方向。4 MDCT 的实践效果 MDCT 是糖尿病管理的新模式，团队成员间通过知识和技能互补，为患者提供全面的照顾和高质量的护理，能够降低患者糖化血红蛋白水平、血压及总胆固醇水平，提高患者糖尿病知识，改善患者血糖控制以及糖尿病自我管理实践行为。有效提高糖尿病患者的依从性和生活质量，降低再住院率。MDCT 管理糖尿病足患者已被证明是最具成本效益的方法，能够降低 86％的截肢率[39]。可见，MDCT 有助于糖尿病患者疾病的管理，适用范围广泛，具有很大的发展空间和潜能。

综上所述，糖尿病患者无论在家庭、社区还是医院，多学科照顾显得尤为重要，MDCT 有助于糖尿病患者疾病的管理，适用范围广泛，具有很大的发展空问和潜能。在我国 MDCT 建设尚处于起步阶段，有关 MDCT 的成员构成、职责、运行模式等尚未达成共识，有待进一步研究。